本大纲对应教材版本为：《医疗保险学》（第3版），周绿林、李绍华主编，科学出版社，2016年版。

高纲1789

江苏省高等教育自学考试大纲

28851　医疗保险学

南京医科大学编（2019年）

江苏省高等教育自学考试委员会办公室

一、课程性质及其设置目的与要求

（一）课程性质和特点

《医疗保险学》课程是我省高等教育自学考试卫生事业管理（本科段）专业的一门重要专业选修课程，其任务是培养卫生事业管理专业应考者系统学习医疗保险的基本理论与实务操作，具体了解和掌握医疗保险系统的构成要素，医疗保险基金的筹集、管理和支付控制，我国对医疗保险管理体制的选择，医疗保险市场供求均衡的实现，了解和掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保障体系的意义。同时进行国内外医疗保险模式的比较，为我国医疗保险制度改革提供借鉴，了解城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的改革进程，了解新医改进展及医疗保障体系建设，在将来的卫生工作中，为我国的卫生事业发展培养合格的管理人才。

本课程在内容结构上可以分为五个部分：第一部分1-2章，主要介绍医疗保险系统的构成要素、相互联系及各自的特点和作用，以及医疗保险和医疗保险学的一些基本概念和理论基础知识；第二部分为3-8章，主要介绍医疗保险供求及供需平衡的实现，医疗保险基金从筹集到使用管理、费用偿付与控制的一系列问题；第三部分9-10章，主要介绍医疗保险范围与基本医疗的界定，医疗保险的医疗服务定点管理、医疗保险的医疗服务目录管理，异地就医和转移接续管理，医疗保险管理体制的模式以及医疗保险风险的内涵、特征及医疗保险风险管理的程序和方法等；第四部分为11-13章，主要介绍医疗保险法律制度及对医疗服务供方、需方、社会医疗保险机构行为的监督，医疗保险评价的方法及指标体系，医疗保险管理信息系统等；第五部分为14-18章，评述国外医疗保险制度几种主要模式的特点及发展趋势，介绍城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度的构建，补充医疗保险的形式及建立多层次医疗保障体系的必要性，探讨进一步完善我国城乡医疗保障制度的对策建议。在阐释医疗保险政策分析的基本范畴、基本因素和目标的基础上，对医疗保险政策分析的一般步骤、技术方法和我国医疗保险政策实施的成效、问题及未来着力点进行了深刻论证。

（二）本课程的基本要求

1、了解并掌握医疗保险学的基本概念和理论知识；

2、掌握医疗保险系统的构成要素及各自的特点和作用；

3、理解并掌握医疗保险基金筹集、管理和费用偿付控制的重要性及其方式；

4、了解我国医疗保障制度改革发展的进程并对医疗保险政策存在的问题提出改进建议；

5、了解并掌握国外医疗保险制度改革的模式、经验教训及对我国医疗保险制度改革的启示；

6、掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保障体系的意义。

（三）相关课程

因本课程属于社会医疗保险学，所以学习本课程前最好对社会保险学有系统的学习和掌握，并在此基础上进一步学习《医疗保险学》，将会收到更好的学习效果。通过对社会保险学的学习将有助于我们对一些基本的概念和理论有一个初步的了解和掌握，便于我们更好地掌握医疗保险学方面的知识。

二、课程内容与考核目标

第一章  绪论

1、课程内容

本章主要介绍风险、疾病风险、保险的概念，社会保险的概念及特征、功能，医疗保险的概念、分类、基本属性、基本特征、基本原则、社会作用，医疗保险学的研究方法和学习意义。

2、学习目的与要求

通过本章的学习，应当理解并掌握医疗保险的概念和基本原则，理解医疗保险的基本属性、社会保险的功能，了解医疗保险学的研究方法和学习医疗保险学的意义。

3、考核知识点与考核要求

（1）领会：风险的概念，医疗保险学的研究方法和学习意义。

（2）掌握：疾病风险的概念和特点，保险的概念，社会保险的概念、特征和功能，医疗保险的概念、基本属性、基本特征和社会作用。

（3）熟练掌握：医疗保险的分类，医疗保险的基本原则。

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